Solicitud para la Cobertura de un Servicio Preventivo.
Datos Generales
 
Entidad Solicitante.
Dirección:
Numero:
Municipio:
Teléfono:
Área de:
Numero de CIF:
Nombres:
Cargo que ocupa:
E-mail:
Móvil de contacto:
C.P.:
Fax:
 
Nombre del Acontecimiento.
Especificar el nombre real, edición, campeonato.
 
Entidad que lo Organiza.
(club, asociación, fundación ....)

Responsable: Teléfono
 
Fecha prestación de la actividad.
 
Horarios de cobertura.
Inicio h Finalización h
Inicio h Finalización h
Total horas de Servicio
 
 
Lugar donde tendrá lugar:
 
Población / municipio.
 
Características de la actividad.
(Indicad la clase de actividad que corresponde: deportiva, cultural, musical....)
 
Observaciones de la actividad que realizáis.
Número Aproximado de Participantes:
Cálculo de Público Asistente:
 
Condiciones

- Este formulario debidamente rellenado, se enviará por email, ninguno de los datos, quedará registrado en nuestra base de datos

- El documento presente es puramente informativo, no conlleva ningún tipo de compromiso por ninguna de las dos partes.
Nombre y Apellidos del solicitante
Fecha: